葛棣医生的科普号

气胸，即胸腔里积气，如下图。关于气胸的分类如：闭合性、开放性、张力性；症状如：胸痛、胸闷、呼吸困难等；以及非手术治疗诸如：胸穿、闭式引流等，已有大量推文介绍，在此不赘述。这里，我们针对性讨论哪些情况需要手术治疗？（复杂的疑难杂症或特殊创伤引发的气胸不在本次讨论范围内）切尽肺部病变（肺大疱等），缝补肺部创面，促进胸腔粘连闭合，防止气胸复发。（有点参考胆管结石的经典手术原则12字：取尽结石，通常引流，控制感染）因此，手术的根本目的不在于治疗本次气胸，而是防止下次再发气胸。根据2023年最新发英国胸科学会（BritishThoracicSociety,BTS）发布的胸膜疾病指南，结合我们的临床诊治经验，整理如下：（1）同侧发生两次以上气胸的患者，应考虑择期手术。（2）需要非常重视预防气胸复发的患者，如：高危职业人员（潜水员、飞行员、运动员、军人等）或首发气胸为张力性气胸的患者，可考虑择期手术。（3）既往一侧发生过气胸，对侧第一次发生气胸者，可考虑择期手术。（指南推荐级别更高，我们更倾向于“可考虑”，给就诊者一个自愈的机会）。特殊肺部疾病合并气胸，如：肺朗格汉斯细胞组织细胞增生症（PLCH）、淋巴管肌瘤病（LAM）等，以及部分疑难杂症造成的反复气胸。积极控制原发病是治疗的根本。根据指南推荐，优先采用胸腔镜微创手术。至于打孔数量，由主刀医师团队根据病人肺部病变位置及胸腔内粘连情况综合评估后制定。手术并非一劳永逸，少数病人可能会再发气胸，术后积极康复与自我保护对于预防气胸复发而言尤为重要。（1）手术当天卧床休息，第二天开始主动咳嗽，每间隔1-2小时持续咳嗽1分钟，(咳嗽时疼痛会稍加重，请坚持）。睡着时不用特地唤醒咳嗽。直到拔除胸管后，不再主动咳嗽。（主动咳嗽的益处：A、促进肺扩张，利于创面愈合，促进胸腔粘连闭合；B、促进排痰，避免肺部感染；C、促进胸水排出，为肺与胸壁贴合闭合胸腔创造条件）。（2）出院后日常生活中，避免屏气动作（如：抬肿物、剧烈咳嗽等），避免肺活量需求量较高的运动（如：游泳、长跑、登山等），保持排便通肠（避免过度用力）。（3）戒烟。（4）注意保暖与御寒，尽可能减少上呼吸道感染（感冒）的发生次数。单纯气胸不是恶性疾病，不必过度焦虑，但是部分就诊者反复发作，影响生活质量，不得不选择手术治疗。气胸手术的成功，需要胸外科医师的用心手术，更离不开就诊者的积极配合与康复。希望胸外科医师与就诊者一起，互相配合，携手打赢这场战役。参考文献：RobertsME,RahmanNM,MaskellNA,etal.BTSPleuralGuidelineDevelopmentGroup.BritishThoracicSocietyGuidelineforpleuraldisease.Thorax.2023Jul;78(Suppl3):s1-s42.

很多就诊者看到报告里有“纵隔”俩字时会非常疑惑，“纵隔”是啥？“纵隔”在哪里？纵隔的定义：左右纵隔胸膜之间的器官、结构和结缔组织的总称。可能就诊者还是看得云里雾里的，那更通俗地描述纵隔的位置：双肺靠近心脏侧缘之间的区域，如下图所示（黑色框内的位置）。进一步根据不同的器官与解剖标志，我们将纵隔分为：上、下纵隔，或前、中、后纵隔，分区方法比较专业，在此不做过多赘述。分区后的侧面观如下图所示。纵隔包含的器官：心脏、胸腺、气管、食管、大血管、神经、淋巴管等。纵隔肿物常见疾病：前纵隔：胸腺瘤、生殖细胞来源肿瘤（包括畸胎瘤、精原细胞瘤、非精原细胞瘤等）、淋巴源性肿瘤、胸骨后甲状腺肿、甲状旁腺腺瘤、血管瘤、脂肪（肉）瘤等；中纵隔：淋巴源性肿瘤、Castleman病、转移癌、气管囊肿、心包囊肿、纤维（肉）瘤等；后纵隔：神经源性肿瘤、食管囊肿、肠源性肿瘤等。发现纵隔肿物后怎么办？根据前文介绍，不难发现，纵隔包含器官虽少，疾病种类却很多很杂。且不同疾病的诊治方案大相径庭，绝非一篇科普短文能尽述的。建议各位就诊者，一经发现纵隔肿物，不要盲目地自行猜测疾病类型，纵隔肿物有良、恶性之分，恶性肿瘤如未及时干预可能造成严重的无法补救的后果。因此，请务必及时就医，由胸外科医生进行判断评估及鉴别诊断，制定专业的诊治方案。

免疫治疗周期较长，短则4周期（3-4月），长则需要长期维持。在整个治疗过程中的不同阶段，均有可能出现免疫相关不良反应（Immune-relatedadverseevents,irAE)，严重者如不及时干预，可能造成严重的不可逆的后果。因此，定期监测全身内环境情况，及时发现不良反应的征兆，及时干预，对就诊者而言非常重要且关键。在这里，我们根据临床实践经验与文献总结，整理出我们建议的免疫治疗过程中定期检查项目，希望给就诊者带来帮助。一、初次用药前的检查：（1）心电图：判断是否存在心脏功能异常；（2）心超：判断心脏有无器质性、功能性疾病，能否耐受手术；（3）肺功能：判断肺功能情况能否耐受免疫治疗，能否耐受手术；（4）胸部CT或PET/CT：评估肿瘤分期，判断肺部是否存在炎症性、感染性病变；（5）血常规：了解是否存在严重贫血，白细胞与血小板异常等治疗禁忌；（6）肝、肾功能、电解质：了解是否存在肝肾功能异常、电解质紊乱等治疗禁忌；（7）乙肝2对半、丙肝抗体：了解是否存在活动性肝炎情况，如阳性者，建议加做乙肝HBV-DNA，丙肝HCV-DNA；（8）凝血功能：了解有无凝血功能障碍，及时发现出血倾向；（9）心肌酶（肌钙蛋白、BNP、CK-MB、肌红蛋白）：了解心功能情况，是否存在心肌损伤；（10）空腹血糖：了解是否存在隐匿糖尿病，用药前控制血糖；（11）甲状腺功能全套：免疫治疗常会诱发甲状腺功能改变，提前判段与监测尤为重要；二、免疫治疗过程中定期复查项目：免疫治疗间隔通常为3-4周，通常我们建议就诊者在前一次用药后第7天、第18天左右进行两次复查，第一次复查有助于尽早发现问题，尽早干预，避免耽误下一疗程治疗的按期进行，第二次复查作为下一疗程用药前身体达标的依据。（1）心电图：判断是否存在心肌损伤情况，及时发现免疫相关心肌炎（非常严重）；（2）胸部X线：评估肺部有无免疫相关性炎症及既往陈旧性性感染病灶复燃；（3）血常规：了解是否存在严重贫血，白细胞与血小板异常等治疗反应；（4）肝、肾功能、电解质：了解是否存在肝、肾功能受损、电解质紊乱等治疗反应；（5）凝血功能：了解有无凝血功能受损，及时发现出血倾向；（6）心肌酶（肌钙蛋白、BNP、CK-MB、肌红蛋白）：判断是否存在心肌损伤情况，及时发现免疫相关心肌炎（非常严重）；（7）空腹血糖：了解是否存内分泌系统或胰腺功能受损；（8）甲状腺功能全套：了解是否存在甲状腺功能受损造成甲亢或甲减；（9）促肾上腺皮质激素（ATCH）、皮质醇（随机时间点）：了解是否存在下丘脑-垂体-肾上腺激素水平紊乱。以上是我们整理的免疫治疗过程中定期检查的项目，供就诊者参考，建议能够根据要求完成相关检查，能及时发现潜在的不良反应，及时处理，避免造成不可逆的后果，也避免耽误下一疗程治疗的如期进行。参考文献：[1]非小细胞肺癌围手术期免疫治疗相关不良反应管理的临床诊疗建议（专家共识）[J].中国肺癌杂志,2021,24(3):20.[2]PostowMA,SidlowR,HellmannMD.Immune-relatedadverseeventsassociatedwithimmunecheckpointblockade.NEnglJMed2018;378:158-68.

免疫治疗是肿瘤患者的福音，帮助大量患者有效的控制肿瘤进展，且有为数不少疗效更佳者可以彻底消灭肿瘤，达到病理完全缓解（Pathologicalcompleteresponse，pCR）。然而，免疫治疗也伴随一些不良反应（Immune-relatedadverseevents,irAE)，虽然发生率低，但少数会非常严重，需要紧急处理，错过及时干预时机可能会造成严重后果。这里，我们给大家简单科普一下免疫治疗的不良反应，希望能帮助及时发现问题，及时就诊并处理。免疫治疗是通过激活并增强机体免疫，抗击肿瘤。但在增强的过程中可能会矫枉过正，导致免疫系统过度激活，造成自己的免疫细胞攻击自身的组织器官，从而出现相应不良反应。因为免疫细胞可以攻击全身所有器官，所以各个器官都可能会受累。皮肤不良反应：最常见，主要表现是皮疹、瘙痒不必非常担心，可至皮肤科就诊对症处理。如出现皮肤大泡或破溃，及时皮肤科急诊就诊。消化道：最常见的肠炎，表现为腹泻、腹痛、便血、粘液样便。如出现每天腹泻5次以上，或数量虽少，但量大且持续数天无缓解，及时急诊就诊。呼吸道：比较常见是免疫相关性肺炎，表现为呼吸困难、胸痛、咳嗽、咳痰以及CT的炎症性改变。如出现呼吸困难，气促，氧饱和度持续低于95％，及时急诊就诊。内分泌系统：会出现甲减、甲亢、原发性肾上腺功能减退、性功能障碍、垂体炎，胰岛损伤等，如现不明原因发热、极度乏力、视力障碍、头痛、难以控制的血糖升高或三多一少的糖尿病症状，及时急诊就诊。肝脏损伤：主要表现是转氨酶、胆红素升高。如出现皮肤显著发黄，进行性加重，及时急诊就诊。肌肉和骨骼损伤：表现为类风湿性关节炎、肌肉疼痛、肌酸激酶升高。化疗药物如紫杉醇类也会造成骨骼肌肉疼痛，不必过份担心，如肌肉疼痛持续性加重始终无缓解，建议及时风湿科就诊除外免疫治疗相关不良反应。肾脏损伤：表现为肌酐升高。如出现肌酐进行性升高，或尿量显著减少办全身浮肿，及时急诊就诊。免疫相关性心肌炎：致死率比较高，表现为胸闷、胸痛、活动时呼吸困难以及下肢水肿。如有上述表现，及时急诊就诊。胰腺损伤：可表现为淀粉酶、脂肪酶升高，还可能有腹部疼痛的症状。眼部损伤：表现为视物模糊、异物征，及时眼科就诊。神经系统损伤：有中枢神经系统损伤脑炎、脑膜炎、脊髓炎，周围神经病变等，表现为剧烈头痛，剧烈喷射性呕吐，感觉异常，手套感、袜子感等，及时急诊就诊。重症肌无力：双眼睑下垂，看东西双影、肌无力、喝水呛咳等，甚至会出现呼吸无力并困难，及时急诊就诊。上述所有着重标记的不良反应表现，都建议密切关注，如有上述表现，建议及时至相关科室就诊，同时告知主诊医师，听取相关建议，及时处理。下一篇文章我们会聊一聊免疫治疗过程中需要定期检查的一些项目，有助于尽早发现问题，也希望能够帮到大家。参考文献：[1]PostowMA,SidlowR,HellmannMD.Immune-relatedadverseeventsassociatedwithimmunecheckpointblockade.NEnglJMed2018;378:158-68.[2]Ramos-CasalsM,BrahmerJR,CallahanMK,etal.Immune-relatedadverseeventsofcheckpointinhibitors.NatRevDisPrimers2020;6:38.[3]SullivanRJ,WeberJS.Immune-relatedtoxicitiesofcheckpointinhibitors:mechanismsandmitigationstrategies.NatRevDrugDiscov2022;21:495-508.[4]DouganM,LuomaAM,DouganSK,WucherpfennigKW.Understandingandtreatingtheinflammatoryadverseeventsofcancerimmunotherapy.Cell2021;184:1575-88.本文中部分内容引用北京大学肿瘤医院肿瘤内科张攀攀教授推文，有关不良反应整理得非常详细，有兴趣的读者可以参阅下文。在此特别鸣谢张教授的整理与解读。https://mp.weixin.qq.com/s/2tgFVJii0f35BteAEcp-Cg

食管手术（胃代食管术）是涉及消化道重建的大手术，顺利度过手术关只是治疗的第一步，积极的康复措施是帮助患者一步步走向痊愈的关键历程。（1）流质→半流→软食循序渐进开放饮食，流质1周左右逐步过渡到半流质，半流质以粥、烂糊面、藕粉等为主，蔬菜、水果，肉糜可以通过榨汁机、研磨机磨碎后食入。不建议进食大块食物如馄饨、水饺、汤圆等，半流质半个月到1个月后逐步过渡到软食。（2）少食多餐胃代食管术后，残留的胃被裁剪成管状替代食管，仅能作为通道，储存食物功能大打折扣，因此，既往三餐的摄入量建议分成8-9顿摄入，间隔2小时左右即可进食下一餐。（3）细嚼慢咽建议多咀嚼食物，减慢进食速度，避免大块食物快速通过消化道，否则对吻合口痊愈及消化吸收均无益处。（4）营养均衡术后不建议忌口，蔬菜、荤菜、水果、肉类、虾类等建议均衡摄入，并建议采用榨汁机、研磨机将上述食物磨碎后食入，利于营养吸收。（5）减少刺激术后至少半年内远离辛辣刺激性食物，戒烟戒酒。（6）避免反流胃代食管术后，由于贲门被切除，容易发生胃酸反流，建议进食后适当走动，利于胃排空，饭后不要立刻躺平。睡前2小时内不进食。睡觉时，适当背部垫高，减少反流，并坚持服用抑酸与促胃肠动力药物，当体内逐步适应耐受反酸后可以逐步减量，床头可逐步循序渐进放低。术后切口疼痛属于正常现象，多在1-2月后逐步缓解并适应，不必过分担心，如疼痛难忍，可以适当服用止痛药物。如突然疼痛加重或持续性疼痛性质较前改变，建议及时就诊。食管术后咳嗽多由于反流刺激造成，一旦咳嗽时，建议立刻坐直或者起立，有益于抗反流，缓解呛咳。（1）反复发热，体温高于38℃持续数天未下降，或有体温持续升高趋势。（2）胸痛程度较前显著加重，疼痛性质较前明显改变，且口服止痛药无法缓解。（3）切口流脓。（4）呕血、黑便。（5）进食后反复呕吐。以上是这次为大家分享的内容，今后我们还会不断发布医学专业科普内容，包括：食管疾病围手术期（住院期间）注意事项，术后复查方案制定，肿瘤复发后的诊疗建议，肺结节就医与随访攻略，免疫治疗不良反应的识别与处理等等，希望给读者带来帮助。

如今，磨玻璃结节（GGO：GroundGlassOpacity/GGN：GroundGlassNodule）发病率高，胸外科门诊每天会接诊大量此类病例，其中部分就诊者因为没有准备好合适的影像资料而无功而返，耽误了就诊者自己的宝贵时间。在此，我们暂不讨论磨玻璃结节诊治的专业知识，就单纯基于“资料准备”这个话题，给各位就诊者提出一些个人建议，希望能给就诊者带来一些帮助。一、资料准备建议：1、完成薄层CT后就诊常规CT扫描层厚为5mm，薄层CT层厚为1-1.5mm，由于磨玻璃结节通常直径较小，建议采用薄层CT扫描获得更清晰的病灶影像特征与解剖位置，有助于医生全面判断结节性质。2、拍CT与就诊在同一家医院的就诊者，携带CT报告即可在同一家医院就诊者，院内可直接调取电子影像，是最方便与省力的就医方式。3、拍CT与就诊在不同医院的就诊者，除了CT报告以外，建议携带“薄层CT的电子影像与相应的播放设备”电子影像媒介包括：二维码、存储于U盘或光盘内的资料、图片格式的资料等。目前最方便的是（部分医院）报告上的二维码扫描可以获得影像，此类资料无需播放设备，缺点在于手机屏幕较小，很难看清其细微的结构特点，建议转移至PAD或者笔记本电脑，可以通过大屏幕读片，有助于医生全面判断结节性质。由于医院电脑不允许外接设备，所以资料存储于U盘或光盘的就诊者，建议自带PAD或者笔记本电脑进行放映，部分资料需要通过专业软件进行播放，建议就诊前一天提前调试好设备，确保能顺利放映，避免就诊时放映故障耽误时间，留给专家更多的时间来读片判断。4、定期随访的就诊者，携带最早与最近的两次“薄层CT的电子影像与相应的播放设备”磨玻璃结节增长速度相对缓慢，比较间隔较近的两次影像学资料往往很难肉眼分辨出其变化或进展趋势，因此，建议选取时间跨度最长的两次影像学资料，更有助于发现隐匿性的进展趋势。二、常见误区：1、仅带一张纸质报告磨玻璃结节的性质需要根据影像读片来判断，所以仅凭一张纸质报告无法做出判断。2、携带胶片而无电子影像因为磨玻璃结节通常直径较小，在缩小的胶片内很难看清其细微的结构特点，很难准确判断其性质，因此，针对磨玻璃结节就诊，不建议携带胶片，如果实在无法获得电子影像，只能退而求其次，携带胶片就诊。3、未做薄层CT常规CT扫描层厚为5mm，薄层CT层厚为1-1.5mm，常规5mm层厚的CT较难显示磨玻璃结节的形态特征，不利于医生读片与判断结节性质。此外，针对磨玻璃结节，没必要做增强CT或者PET/CT，薄层平扫CT是最优选择。4、未带播放设备医院电脑不允许外接设备，无法放映存储于U盘、光盘等媒介的影像资料。以上是这次为大家分享的内容，今后我们还会不断发布医学专业科普内容，包括：食管疾病围手术期（住院期间）注意事项，术后复查方案制定，肿瘤复发后的诊疗建议，肺结节就医与随访攻略，免疫治疗不良反应的识别与处理等等，希望给读者带来帮助。

从每一次手术的顺利完成，到患者康复痊愈，需要外科医生的医术与管理，也离不开患者的理解与配合，下面我们整理了五项围手术期注意事项，期望通过医患共同努力，帮助患者获得最佳康复。1、术后切口疼痛：属于正常现象，常规给予镇痛泵与静脉镇痛药物，通常患者可耐受，如无法忍受，请及时口服止痛药物，不必过分担心；2、主动咳嗽：手术当天卧床休息，第二天开始主动咳嗽，每间隔1-2小时持续咳嗽1分钟，(咳时疼痛会稍加重，请坚持）。睡着时不用特地唤醒咳嗽。直到拔除胸管后，不再主动咳嗽；全肺切除术后患者要求绝对卧床4-5天，无需过多主动咳嗽，定期咳痰即可；（主动咳嗽的益处：A、促进排痰；B、促进肺扩张，利于创面愈合；C、促进胸水排出）3、下床活动：第二天开始可以下床，适当走动，循序渐进，不建议走过多太疲劳，活动量以不喘、不累为前提；4、卧床体位：根据患者的病灶位置与切除方式，术者采用不同的操作孔数量，如为三孔术后的患者，建议转向非手术侧以侧卧，避免压迫手术侧背部切口；5、围手术期饮食：建议高蛋白饮食，除常规饮食外，适当补充白煮蛋的蛋白，牛肉，鱼肉，虾，豆制品等。以上是这次为大家分享的内容，今后我们还会不断发布医学专业科普内容，包括：食管疾病围手术期（住院期间）注意事项，术后复查方案制定，肿瘤复发后的诊疗建议，肺结节就医与随访攻略，免疫治疗不良反应的识别与处理等等，希望给读者带来帮助。

随着微创技术与器械的不断进步，胸腔镜肺切除术越来越成熟，安全性不断提升。尽管如此，患者出院后或多或少会遇到不适或是担心疑问，那么，我们为大家总结一些出院后常见问题与注意事项，供大家参考。（1）低热：术后部分患者可能出现低热，体温波动在37-38℃之间，多为手术后机体应激反应或是胸腔积液吸收过程中的正常生理反应，多在口服抗生素后3-5天内好转。如出现体温高于38℃持续数天未下降，或有体温持续升高趋势，建议及时急诊就诊。（2）干咳：术后阵发性干咳属于常见现象，由于术后气道反应性增高，小气道阵发性痉挛，以及气道创面疤痕牵拉形成等等物理因素，上述症状多在术后3月内较为显著，甚至有患者会在出院后出现干咳症状较住院前稍加重的情况，不必过分担心。建议适当服用止咳与解痉药物，避免接触刺激性空气环境或食物，平时适当减少说话内容与次数，降低说话音量，在干咳发作期间停止说话常有奇效。如咳嗽出现黄脓痰或较前显著增多的痰中带血或血痰，建议及时急诊就诊。（3）气喘气促：肺切除术后由于肺功能的损失，以及手术创面修复过程中疤痕的形成，患者术后会产生少许气喘气促症状，多数患者在2-3月后逐步好转。建议患者出院后每天适当走动（切忌卧床或久坐不动），以缓慢活动为主，循序渐进增加活动量，活动量以不喘为前提，一旦感觉气喘气促，立即停止活动并休息，大致计算本次活动量，下一次活动量适当减量，持续数天能够耐受后再逐步增加。同时建议自备便携式氧饱和度仪，建议氧饱和度维持在95%以上。如为一侧全肺切除术后，更建议少量活动（切忌卧床或久坐不动），密切关注呼吸频率，循序渐进逐步增加活动量，如出现气喘气促持续性加重，平静休息后仍无法缓解，且氧饱和度低持续于95%以下，建议及时急诊就诊。（4）切口疼痛与麻木：胸腔镜手术虽然微创，但手术切口经过肋间，或多或少会损伤肋间神经，造成术后疼痛、麻木、针刺感，属于正常现象，多数患者能够耐受，不必特殊处理，经过一两个月后会慢慢好转，逐步适应。如上述症状影响睡眠或正常生活，建议服用止痛药物。如出现疼痛程度较前显著增加，且口服止痛药无法缓解，建议及时就诊。仔细阅读上文内容的读者，应该也大致了解哪些情况需要及时就医，在这里胥医生再给大家总结归纳一下，希望大家及时发现问题，及时就诊，避免耽误病情。（1）反复发热，体温高于38℃持续数天未下降，或有体温持续升高趋势。（急诊）（2）出现黄脓痰或较前显著增多的痰中带血或血痰。（急诊）（3）气喘气促持续性加重，平静休息后无法显著缓解，且氧饱和度低持续于95%以下。（急诊）（4）胸痛程度较前显著增加，且口服止痛药无法缓解。（根据疼痛程度，如单纯胸痛可考虑门诊就诊，除外复发转移；如合并气促、发热、黄浓痰等症状，或其他无法判定的不适症状，及时急诊就诊）（5）如出现胸腹壁或颈部皮下积气肿胀，较出院前显著进展。（急诊）（1）戒烟，戒烟，戒烟，戒烟，戒烟N遍。（2）饮酒：术后3月后可以酌情少量偶尔饮酒，不建议豪饮。（3）饮食：西医不建议忌口，术后建议高蛋白饮食，建议适当食用白煮蛋的蛋白，牛肉，鱼肉，虾，豆制品等等。建议荤素搭配，补充水果，营养均衡，控制体重在合适范围。不建议大吃大补造成营养过剩，也不建议寡淡饮食造成营养不良，针对任何食品不建议过度进食，也不必彻底断绝。（4）工作与运动：术后的工作与运动强度因人而异，与工作种类也密切相关，原则上建议以不喘、不咳、不累为前提，循序渐进恢复日常工作与锻炼。另外，不建议参加对肺活量要求很高的运动，如：长跑、登山、长途游泳等等。以上是这次为大家分享的内容，今后我们还会不断发布医学专业科普内容，包括：肺与食管疾病围手术期（住院期间）注意事项，术后复查方案制定，肿瘤复发后的诊疗建议，肺结节就医与随访攻略，免疫治疗不良反应的识别与处理等等，希望给读者带来帮助。